Nordic Brescia ASD

Benessere, sport e relax con il Nordic Walking e la Camminata Benessere

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

Autocertificazione riguardante lo stato di buona salute riferito alla Covid-19

Dal 2020 è necessario portare un’autocertificazione firmata, che dichiara di non aver avuto contatti a rischio Covid-19, per poter partecipare alle nostre attività.

Ora è possibile consegnare questa autocertificazione in due modi: compilando il modulo qui sotto oppure consegnando questo modulo cartaceo: AUTODICHIARAZIONE. In caso tu scelga di consegnare il modulo cartaceo, se è la prima volta che partecipi alle nostre attività dovrai anche stampare, datare e firmare la pagina del PROTOCOLLO DEL NORDIC WALKER e consegnare entrambi i fogli all’istruttore.

Siete liberi di usare il modo che preferite, anche se lo spirito della creazione di questa pagina è di spingere a usare sempre meno carta.

(i campi contrassegnati con (*) sono obbligatori)

Consigliamo anche di creare un collegamento diretto per questa pagina sulla homepage del vostro cellulare, in modo che basti un click per aprire la pagina e compilare il modulo.
La procedura varia a seconda del tipo di telefono, con iPhone va usato Safari, con un Android va usato Chrome. Con la pagina aperta:

Android/Chrome: click sul pulsante in alto a destra (⋮), clicca su “Aggiungi a schermata Home”, scegli il nome per il collegamento e clicca su “Aggiungi”
iPhone/Safari: click sul pulsante Condividi, quello con la freccia che esce da un quadrato verso l’alto (su iPhone è in basso), clicca su “Aggiungi a schermata Home (+)”, scegli il nome per il collegamento e clicca su “Aggiungi”

Dopo questa procedura, comparirà l’icona della pagina su uno spazio libero della schermata iniziale del cellulare e basterà un click per raggiungerla.

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, realizzi atti falsi o ne faccia uso è punito ai sensi del codice penale (art.495 C.P.) e delle leggi speciali in materia

DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ:

Di non avere avuto un contatto stretto con paziente COVID negli ultimi 10 giorni;
Di non avere avuto un contatto stretto con una o più persone con febbre e/o sintomi respiratori (casa, ufficio, lavoro…) negli ultimi 10 giorni;
Di non essere attualmente positivo al Covid-19 e di non essere stato sottoposto negli ultimi 10 giorni alla misura di isolamento fiduciario o di quarantena;
Di non presentare uno dei seguenti sintomi:
- febbre e/o dolori muscolari diffusi;
- sintomi delle alte e basse vie respiratorie: tosse, mal di gola, difficoltà respiratorie;
- sintomi gastrointestinali (diarrea, nausea, ecc.)
- disturbi della percezione di odori e gusti (anosmia, disgeusia)

Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679)